Ваш регион -
Ежедневно с 8:00 до 20:00
8 (800) 700-45-82
Бесплатно по России
Москва и МО

Обсуждение результатов исследования

При анализе тактики ведения пациентов с острым уретритом следует остановиться на нескольких моментах.

Подходы к диагностике. Согласно Рекомендациям по лечению ЗППП, разработанным Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (2010 г.), а также Европейскому руководству по ведению пациентов с негонококковым уретритом (2009 г.), все пациенты с клиникой уретрита должны обследоваться для выявления гонококковой и хламидийной этиологии заболевания [1, 11].

Для установления диагноза острого уретрита необходимо наличие одного из указанных ниже признаков:
(1) гнойные или слизистогнойные выделения из уретры;
(2) ≥5 ПМЯЛ в поле зрения при большом (×1000) увеличении в мазке из уретры, окрашенном по Граму (микроскопия мазка по Граму является предпочтительным, быстрым, высоко чувствительным и специфичным диагностическим тестом для установления диагноза как уретрита, так и именно гонококковой этиологии заболевания, т.е. наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков, расположенных внутри или вне ПМЯЛ или эпителиальных клеток в окрашенном по Граму мазке подтверждает диагноз «гонококковый уретрит») [8];
(3) положительный лейкоцитарный эстеразный тест с использованием первой порции мочи или микроскопическое исследование первой порции мочи (образец центрифугируют и окрашивают по Граму, диагноз уретрита устанавливается при наличии ≥10 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении) [1].

Согласно российским рекомендациям (Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция», Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз», Стандарты медицинской помощи больным гонококковой и трихомонадной инфекцией), микроскопическое исследование мазка из уретры является обязательной диагностической процедурой при остром уретрите. В Проекте российского национального стандарта «Гонококковая инфекция. Неосложненная форма» указано, что микроскопическое исследование не обладает видовой специфичностью, так как определяет только морфотип бактерий, типичный для всех представителей рода Neisseria [12]. Для подтверждения принадлежности диплококков к виду Neisseria gonorrhoeae необходимо проведение бактериологического или молекулярно-биологического исследования (ПЦР-диагностика). При культуральном исследовании также целесообразно выполнять определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам в связи с достаточно высокой распространенностью антибиотикорезистетных штаммов [12].

Несмотря на существование различных методов лабораторной идентификации Trichomonas vaginalis, современные международные рекомендации по ведению больных ЗППП и отечественный протокол «Урогенитальный трихомониаз» содержат три метода исследования: это – микроскопия (исследование нативного и/или окрашенного препарата), культуральное исследование и методы амплификации нуклеиновых кислот [1, 11, 13]. Эти же методики указаны и в Проекте российского национального стандарта «Урогенитальный трихомониаз. Неосложненная форма» [13]. Другие методы диагностики трихомониаза, такие как экспресстест выявления трихомонад OSOM посредством иммунохроматографического метода (OSOM Trichomonas Rapid Test; Genzyme Diagnostics, Cambridge, Massachusetts) и метод выявления нуклеиновых кислот (AffirmTM VP III; Becton Dickenson, San Jose, California), не одобрены для диагностики инфекции, вызванной T. vaginalis, у мужчин [1]. Учитывая тот факт, что использование влажного препарата не является высокочувствительным методом исследования у мужчин, рекомендуется проведение культурального исследования мазка из уретры, мочи или спермы; однако методы амплификации нуклеиновых кислот (например, ПЦР-диагностика) характеризуются более высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики уретрита, вызванного T. vaginalis, у мужчин [1].

Для идентификации Chlamydia trachomatis рекомендуется использование методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦРдиагностика) [1, 11, 14, 15]. В перечне возможных методик также перечислено культуральное исследование, которое является «золотым стандартом» по специфичности, однако вследствие низкой чувствительности (40–60%), трудоемкости, длительности процесса культивирования хламидий использование его в рутинной практике имеет существенные ограничения [14]. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) отличается высокой степенью субъективности оценки результатов и низкой воспроизводимостью. В учреждениях практического здравоохранения следует отдавать предпочтение молекулярно-генетическим методам диагностики хламидийной инфекции [14]. Поскольку во многих исследованиях было продемонстрировано превосходство методов амплификации нуклеиновых кислот над всеми остальными методиками исследования при урогенитальной хламидийной инфекции, в соответствии с Рекомендациями CDC и Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, только эта методика может быть рекомендована для обнаружения C. trachomatis [15, 16].

В центрах, принимавших участие в нашем исследовании, были выявлены следующие недочеты в подходах к этиологической диагностике острого уретрита:

1. Микроскопия мазка из уретры для диагностики уретрита проводилась, в целом, с частотой 80%. Реже всего микроскопия мазка из уретры выполнялась в центре 4 – в 54,5% случаев обращений. В других центрах микроскопическое исследование выполнялось в 80–98% случаев, хотя данное исследование должно проводиться у 100% мужчин с подозрением на острый уретрит.

2. Достаточно частое использование ИФА для диагностики хламидийной этиологии уретрита (в среднем – 28,1%, в центрах 2 и 4 – до 60%). ИФА не является высокоспецифичным методом диагностики C. trachomatis и не рекомендован современными руководствами (Рекомендациями CDC, Европейским руководством по ведению пациентов с инфекцией, вызванной  C. trachomatis, Европейским руководством по ведению пациентов с негонококковым уретритом, Руководством «Урогенитальные инфекции», изданным Европейской урологической ассоциацией) для использования в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции [1, 8, 11, 15]. Российских национальных рекомендаций по ведения пациентов с урогенитальной хламидийной инфекцией, к сожалению, пока не издано, однако в Проекте российского национального стандарта «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» указано, что серологические методы (определение антихламидийных антител в сыворотке крови) для диагностики локализованной хламидийной инфекции не применяются [14]. В ряде центров ИФА использовался для обнаружения N. gonor­rhoeae (в среднем – 2%, чаще всего – в 7,5% случаев в центре 1) и T. vaginalis (в среднем, 4,3% чаще всего – в 15,9 и 8,3% случаев в центрах 4 и 1), что не соответствует ни международным, ни российским стандартам диагностики гонококковой и трихомонадной инфекции.

3. Использование культурального метода для обнаружения Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium (в среднем в 25,2, 24,3 и 3,2% случаев соответственно). Чаще всего эту методику применяли в центре 2 для диагностики U. urealyticum (69,4%) и M. hominis (61,8%), в центре 4 – U. urealyticum (26,1%), M. hominis (26,1%) и M. genitalium (19,3%), в центре 3 – U. urealyticum (17,9%) и M. hominis (13,7%) (см. табл. 3). В данном случае речь идет не о классическом культуральном исследовании (т.е. «золотом стандарте» диагностики), которое, как было указано выше, является весьма трудоемким, требует длительного технологического процесса и может проводиться лишь в единичных лабораториях на территории РФ. В настоящее время в РФ доступны несколько коммерческих тест-систем, выпускаемых в виде планшет, предназначенных для культуральной диагностики микоплазм и уреаплазм, а также для определения их чувствительности к антибиотикам. Принцип метода основан на ингибировании антибиотиками метаболической активности урогенитальных микоплазм и уреаплазм в жидких питательных средах. Однако в настоящее время сравнение чувствительности и специфичности
данной методики с методами амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР для обнаружения патогенов и ПЦР в режиме реального времени для их количественного определения) и классическим
культуральным исследованием не проводилось, а рекомендации по использованию коммерческих тест-систем для культурального обнаружения микоплазм и уреаплазм отсутствуют в современных руководствах по ведению пациентов с острым уретритом.

Таблица 13. Современные международные и российские рекомендации по выбору АМП для терапии гонококкового уретрита

Руководство Европейской урологической ассоциации «Урогенитальные инфекции» (2010 г.) [8] Рекомендации по лечению ЗППП Центров США по контролю и профилактике заболеваний (2010 г.) [1] Минздрав РФ. Приказ № 415 от 20.08.2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» Проект Российского национального стандарта «Гонококковая инфекция. Неосложненная форма» (2008 г.) [12]
Основные режимы терапии
  •  Цефтриаксон 125 мг в/м однократно
    или
  • Цефиксим 400 мг внутрь однократно*
  • Цефтриаксон – 250 мг в/м однократно 
    или
  • Цефиксим 400 мг внутрь однократно
    или
  • Инъекционный ЦС III поколения однократно
    или
  • Азитромицин 1 г внутрь однократно
    или
  • Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней**
  • Цефтриаксон – 250 мг в/м однократно
    или
  • Ципрофлоксацин – 500 мг однократно внутрь
    или
  • Офлоксацин – 400 мг однократно внутрь
    или
  • Спектиномицин – 2,0 г в/м однократно
    или
  • Бензилпенициллин натриевая и калиевая соли – начальная доза 60000 ЕД в/м, последующие по 40000 ЕД каждые 3 часа, на курс лечения 3 400000 ЕД
  • Цефтриаксон – 250 мг в/м однократно
    или
  • Цефиксим 400 мг однократно внутрь
    или
  • Ципрофлоксацин – однократно 500 мг внутрь
    или
  • Офлоксацин – 400 мг однократно внутрь
    или
  • Спектиномицин – 2,0 г в/м однократно
Альтернативный режим терапии
  • Спектиномицин 2 г в/м однократно

Примечание. * Режимы терапии с использованием ФХ более не рекомендуются
** Рекомендуется одновременное назначение препаратов, активных в отношении хламидий, что связано с высокой частотой ко-инфекций

Формулировка диагноза

Следует отметить отсутствие унифицированного подхода к формулировке диагноза во всех центрах. Как отмечено выше, в центрах использовались самые разнообразные трактовки диагнозов. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version, 2007) присутствуют различные формы гонококковой, хламидийной, трихомонадной и кандидозной инфекции, которые применительно к поражению мочеиспускательного канала у мужчин (или термину «уретрит») могут быть указаны следующим образом:
A54.0 Гонококковая инфекция
A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
A59.0 Урогенитальный трихомониаз 
B37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций 
34.1 Неспецифический уретрит 
34.2 Другие уретриты.
Это означает, что более корректными формулировками диагнозов, установленных в центрах, могли бы быть «Гонококковый уретрит», «Хламидийный уретрит», «Трихомонадный уретрит», «Кандидозный уретрит», «Неспецифический уретрит».

Подходы к выбору антимикробной терапии. В современных зарубежных рекомендациях по терапии гонококкового уретрита в качестве препаратов выбора рассматриваются цефалоспорины III поколения цефтриаксон и цефиксим, как альтернатива – спектиномицин (не зарегистрирован в США и поэтому отсутствует в рекомендациях CDC) (табл.13). В российском протоколе 2003 г. еще присутствуют ципрофлоксацин, офлоксацин и бензилпенициллин. Однако нельзя не остановиться на уровнях антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae к пенициллину и фторхинолонам. Так, количество резистентных к пенициллину гонококков в России в 1998 г. составляло 78%, а в 2005–2006 гг. – 77%, что не позволяет рекомендовать пенициллин для терапии гонококковой инфекции [17, 18]. С 1993 г.
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) являлись препаратами выбора в лечении гонореи из-за их высокой эффективности, доступности и удобства применения (однократный приём препарата внутрь) [19]. В настоящее время во всем мире отмечается рост устойчивости N. gonorrhoeae к фторхинолонам (уровень устой чивости N. gonorrhoeae к фторхинолонам в США вырос с менее 1% в 2001 г. до 13,3% к началу 2006 г., а среди мужчин-гомосексуалистов – с 1,6% до 38%) [19]. Таким образом, рост резистентности превысил допустимый порог в 5%, с которого начинают пересматривать тактику антибиотикотерапии, что привело к пересмотру в 2007 г. рекомендаций CDC по терапии гонококковой инфекции и исключению фторхинолонов из списка АМП, используемых для терапии гонококковой инфекции [8, 19]. Россия не является исключением – уровень устойчивости гонококков к ципрофлоксацину остается стабильно высоким – 50% в 2005–2006 гг. и 49% в 2007–2008 гг. [18, 20]. За период с 2005 по 2008 гг. отмечен рост доли изолятов, резистентных к спектиномицину (с 0 до 7,2%) [20].

Следует отметить, что в нашем исследовании частота использования цефтриаксона в терапии гонококкового уретрита составила в среднем 87,4% (50% в центре 2, 80% в центре 4, 91,9% в центре 1, 100% в центрах 3 и 5), что не в полной мере соответствует современным руководствам, в которых рекомендуется применение именно цефалоспоринов (цефтриаксона или цефиксима) для лече ния гонококковой инфекции. С частотой 15% при гонококковом уретрите назначался азитромицин, в подавляющем большинстве случаев – в комбинации с цефтриаксоном (в 81,5% случаев назна чения азитромицина при данном типе уретрита). Фторхинолоны и доксициклин (доксициклин отсутствует как в зарубежных, так и в российских рекомендациях) назначались нечасто (ципрофлоксацин – в 4,4%, доксициклин – в 2,8% случаев), однако при уретрите смешанной этиологии (гонокококки в сочетании с атипичными патогенами) частота использования доксициклина увеличилась до 25% (в комбинации с цефтриаксоном в 34,5% случаев). Цефалоспорин III (чаще всего цефтриаксон - 93,1% назначений всех ЦС III) при уретрите смешанной этиологии использовался в 100% случаев (см. табл. 9). Цефиксим и спектиномицин, также рекомендуемые для лечения гонореи, ни в одном центре не использовались.

У пациентов, инфицированных N. gonorrhoeae, часто отмечается ко-инфекция c C. trachomatis [21], в связи с чем, согласно рекомендациям CDC, пациентам, получающим лечение по поводу гонококковой инфекции, следует также назначать АМП, активные в отношении хламидий [1], т.е. макролиды (чаще всего азитромицин) или тетрациклины (доксициклин). Наше исследование показало, что в центре 1, где наиболее часто (по сравнению с другими центрами) диагностировался гонококковый уретрит, комбинация цефтриаксон + азитромицин использовалась лишь в одном случае (см. табл. 9). В целом она применялась примерно в половине случаев гонококкового уретрита (46,8%), а чаще всего «перекрытие» атипичных патогенов при гонококковом уретрите осуществлялось в центре 3 (в 95,2% случаев назначалась комбинация цефтриаксон + азитромицин и у 1 пациента – цефтриаксон + доксициклин), что полностью соответствует современным рекомендациям [1]. В 19,1% случаев при гонококковом уретрите имело место сочетание цефтриаксона с метронидазолом, что не соответствует существующим рекомендациям. При уретрите смешанной этиологии (гонококковый в сочетании с атипичными патогенами) в 41,4% случаев использовалась комбинация цефтриаксона с макролидом (чаще с азитромицином), а в 27,6% цефтриаксон комбинировался с доксицилином, что согласуется с имеющимися рекомендациями. В центре 5 встречалась комбинация 4–5 АМП (цефтриаксон + азитромицин + секнидазол + флуконазол ± доксициклин), что является абсолютно нерациональным.

Для лечения НГУ чаще всего (в 31,3% случаев) использовался азитромицин, причем из 138 случаев назначений азитромицина при данном типе уретрита в 118 случаях (85,5%) он использовался в комбинации с другими АМП. Из других АМП при НГУ использовались офлоксацин (11,8%), доксициклин (11,8%), другие препараты (метронидазол, джозамицин, кларитромицин) применялись значительно реже. Наиболее частыми комбинациями были азитромицин + офлоксацин + флуконазол (24,2%) и азитромицин + флуконазол (18,3%), причем они были стандартными в центре 2 (см. табл. 9). В ряде случаев азитромицин комбинировался с метронидазолом или ниморазолом (9,1%), доксициклином (3,9%), встречались и комбинации двух макролидов между собой, назначение одновременно 3-4 препаратов (например, азитромицин + секнидазол) + флуконазол + доксициклин – 5,9%), макролидов и фторхинолонов, фторхинолонов и доксициклина и т.д. – всего во всех центрах использовались 124 варианта комбинаций АМП, из них больше всего (51 комбинация) – в центре 4 (см. табл. 9). Следует отметить, что, в соответствии с современными рекомендациями по ведению пациентов с НГУ, основные режимы терапии включают использование азитромицина в дозе 1 г однократно внутрь или доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; альтернативные режимы предусматривают назначение эритромицина, офлоксацина, левофлоксацина, джозамицина в соответствующих дозировках длительностью 7 дней (табл. 14).

Таблица 14. Современные международные и российские рекомендации по выбору АМП для терапии НГУ

Европейское руководство
по ведению пациентов с
негонококковым уретритом
(2009 г.) [11]
Рекомендации по лечению
ЗППП Центров США по
контролю и профилактике
заболеваний (2010 г.) [1]
Руководство Европейской урологической ассоциации
«Урогенитальные
инфекции» (2010 г.) [8]
Европейское руководство
по ведению пациентов с инфекцией, вызванной
C. trachomatis (2010 г.) [15]
Проект Российского
национального стандарта«Хламидийная инфекция.
Неосложненная форма»
(2008 г.) [14]
Основные режимы терапии
  • Азитромицин 1 г внутрь однократно
  • Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
  • Азитромицин 1 г внутрь однократно
    или
  • Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней
    или
  • Джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Эритромицин основание500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Эритромицина основание 250 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней
Альтернативные режимы терапии
  •  Эритромицин 500 мг 2раза в сутки в течение 14 дней 
    или
  • Офлоксацин 200 мг 2 разав сутки или 400 мг 1 раз всутки в течение 7 дней
  •  Эритромицина основание 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Эритромицина этилсукцинат 800 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Офлоксацин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Левофлоксацин 500 мг 1раз в сутки в течение 7 дней
  • Эритромицин основание 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Эритромицина этилсукцинат 800 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Офлоксацин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
    или
  • Левофлоксацин 500 мг 1раз в сутки в течение 7 дней
  • Джозамицин 500–1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней
  • Курс лечения другим макролидом в соответствующих дозировках


Для терапии трихомонадного уретрита (как отдельно, так и в сочетании с атипичными патогенами), как правило, назначались противопротозойные препараты (в 60,9% случаев – метронидазол, в 20,1% – секнидазол, в 11,8% – ниморазол, в 8,2% – орнидазол) в комбинации с другими АМП (чаще с азитромицином или доксициклином); в центре 5 использовалась комбинация азитромицин + секнидазол + флуконазол ± доксициклин (см. табл. 9). Следует отметить, что в современных зарубежных рекомендациях из противопротозойных препаратов для лечения урогенитального трихомониаза у мужчин рекомендуются метронидазол или тинидазол (табл. 15). Согласно Приказу № 415 от 14.01.2005 г. «Об утверждении протокола ведения больных «Урогенитальный трихомониаз», помимо метронидазола и тинидазола также может использоваться орнидазол, т.е. используемые в центрах ниморазол и секнидазол в современных рекомендациях отсутствуют.

Таблица 15. Современные международные и российские рекомендации по выбору АМП для терапии урогенитального трихомониаза у мужчин

Рекомендации по лечению
ЗППП Центров США по
контролю и профилактике
заболеваний
(2010 г.) [1]
Руководство Европейской
урологической ассоциации
«Урогенитальные инфекции» (2010 г.) [8]
Минздрав РФ. Приказ № 415 от 14.01.2005 г.
«Об утверждении протокола ведения
больных «Урогенитальный трихомониаз»
Проект Российского
национального стандарта
«Урогенитальный трихомониаз.
Неосложненная форма»
(2008 г.) [13]
  • Метронидазол 2 г внутрь однократно
    или
  • Тинидазол 2 г внутрь однократно
  • Метронидазол 2 г внутрь однократно
    или
  • Тинидазол 2 г внутрь однократно

Альтернативный режим

  • Метронидазол
    500 мг 2 раза в сутки
    внутрь в течение 7 дней
  • Метронидазол 2 г внутрь однократно или 500 мг
    2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
    или
  • Тинидазол 2 г внутрь однократно
    или
  • Орнидазол 500 мг внутрь
    каждые 12 ч в течение 5 дней
  • Метронидазол 2 г внутрь однократно
    или
  • Тинидазол 2 г внутрь однократно
    или
  • Метронидазол 500 мг
    2 раза в сутки внутрь
    в течение 7 дней


Режимы дозирования цефтриаксона, азитромицина и метронидазола. Как отмечено выше, режимы дозирования двух АМП – цефтриаксона и азитромицина – отличались в разных центрах и во многих случаях не соответствовали режимам дозирования, указанным в российских и международных рекомендация по терапии острых уретритов. В среднем, только в половине случаев (52%) использовалась рекомендуемая доза цефтриаксона 250 мг (см. табл. 6). В центрах 2, 3 и 4 чаще всего цефтриаксон назначался в дозе 1 г. В целом в 38,6% он назначался по 1 г, а в 7,8% – по 2 г. При этом во всех рекомендациях (за исключением Руководства Европейской урологической ассоциации «Урогенитальные инфекции») указана доза цефтриаксона 250 мг и нет специальных указаний на использование более высоких доз цефтриаксона.

По режиму дозирования азитромицина для лечения НГУ во всех стандартах рекомендуется назначение 1 г препарата однократно. В то же время этот режим применялся лишь у 18,3% пациентов.
Следует отметить, что в каждом центре наиболее часто использовался один определенный режим дозирования, и только в трех центрах таковым являлся рекомендуемый однократный прием азитромицина в дозе 1 г (см. табл. 7). В российских рекомендациях по лечению урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis, указано, что азитромицин может назначаться в дозе 500 мг внутрь в 1-й день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней [22], однако эта схема использовалась лишь в 4 случаях (1,8%). В 44,5% случаев азитромицин назначался более 5 дней – такие сроки не указаны ни в одном из имеющихся руководств по терапии острого уретрита у мужчин, а длительность терапии 5 дней присутствует только в российских клинических рекомендациях «Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами» (M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis) [22]. В центре 5 примерно в трети случаев применения азитромицина (29,7%) назначалась его форма с замедленным высвобождением для приема внутрь в дозе 2 г однократно. Уместно отметить, что официально одобренные показания к применению данной лекарственной формы включают пока только острый бактериальной риносинусит и внебольничную пневмонию, а для терапии НГУ она не предназначена [23].

Метронидазол ни в одном случае не назначался в основной рекомендуемой для лечения трихомонадного уретрита всеми руководствами дозировке, т.е. в дозе 2 г однократно внутрь. Из 112 случаев применения метронидазола в 52 (46,4%) он назначался в дозе 500 мг 3 раза в день, в 28 (25%) – 500 мг 2 раза в день, в 24 (21,4%) – 250 мг 2–3 раза в день, в 6 случаях доза не была указана и в 2 случаях препарат применялся в/в (центр 4). Длительность лечения составляла от 4 до 14 дней (в 62,7% случаев – 10 дней). Таким образом, в большинстве случаев применения метронидазола режим его дозирования не соответствовал имеющимся рекомендациям, где, помимо однократного применения 2 г внутрь, препарат может дозироваться по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

Применение противогрибковых препаратов.

При анализе терапии острого уретрита было выявлено, что пациентам достаточно часто назначались противогрибковые препараты (всего 140 случаев назначений, 14,3% от всех назначений АМП), среди которых лидировал флуконазол (97,1% назначений от всех антимикотиков), при этом кандидозное поражение было установлено только в 6 случаях. Наиболее часто флуконазол использовался в центре 2 (90 назначений при анализе 150 случаев терапии острого уретрита, т.е. данный препарат назначался 2/3 пациентов, обратившихся по поводу острого уретрита, в то время как кандиды при бактериологическом исследовании были обнаружены лишь в одном случае, а частота использования флуконазола в центре 2 составила 27,2% от всех назначенных АМП). Режим дозирования флуконазола в центре 2 также отличался от других центров– 50 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, начиная с 5-го дня антимикробной терапии. В центре 5 достаточно часто (25 назначений, 11,0% от всех используемых АМП в центре) назначался комбинированный препарат сафоцид (азитромицин + секнидазол + флуконазол). Всего в центре 5 было проанализировано 89 обращений по поводу острого уретрита, т.е. данная комбинация назначалась 28,1% пациентов, обратившихся в клинику, при этом кандидозное поражение урогенитального тракта было диагностировано лишь у одного пациента (1,1%).

Целью назначения флуконазола одновременно с основной антимикробной терапией по поводу острого уретрита явилась, видимо, профилактика грибковых осложнений, что является одной из самых распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии. Необходимо подчеркнуть, что при недлительном применении современных АМП у иммунокомпетентных пациентов риск грибковой суперинфекции минимален, и одновременное назначение антимикотиков не оправдано и отсутствует в современных рекомендациях по антимикробной терапии острого уретрита негрибковой этиологии. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством возможна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию, или у ВИЧ-инфицированных пациентов [24–26]

Сопутствующая терапия. Только в центрах 1 и 5 для терапии острого уретрита применялись одни АМП. В 3 других центрах, помимо АМП, пациентам назначались и не-антимикробные средства. Так, в
центре 3 преобладало назначение комбинированной терапии АМП + неАМП (74,7% пациентов), в центрах 2 и 4 комбинированная терапия АМП + не-АМП имела место практически в половине случаев (у 41,3 и 44,1% пациентов соответственно).
Из не-АМП назначались гепатопротекторы, антигистаминные препараты, иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства (см. рис. 4). Все применявшиеся в центрах не-АМП отсутствуют в современных российских и международных рекомендациях по терапии острого уретрита.

Отдельно следует остановиться на совместном применении с АМП антигистаминных ЛС. Так, антигистаминный препарат I поколения хифенадин (фенкарол) в центре 3 использовался у каждого третьего пациента (34,5%) с целью профилактики развития аллергических реакций. Однако сопутствующее назначение антигистаминных препаратов не предотвращает развитие аллергических реакций при использовании других ЛС, в частности антибиотиков, а при совместном назначении нескольких препаратов увеличивается риск неблагоприятного лекарственного взаимодействия, нежелательных лекарственных реакций и существенно возрастает стоимость лечения [27, 28].

Длительность антимикробной терапии. Что касается длительности антимикробной терапии, то однократное в/м применение цефтриаксона для лечения гонококкового уретрита и азитромицина внутрь также однократно для лечения неосложненной хламидийной урогенитальной инфекции полностью согласуется с имеющимися международными и российскими рекомендациями. В то же время
максимальная длительность терапии АМП в 4 центрах составляла более 14 дней (по 15 дней в центрах 4 и 5, 16 дней – в центре 1 и 21 день в центре 2).
Средняя длительность терапии острого уретрита (без учета препаратов, используемых однократно и коротким курсом) составила 7,2 дня. Однако имевшее место во всех центрах назначение АМП в течение более 7 дней по поводу острого уретрита самой различной этиологии не согласуется с современными рекомендациями, в соответствии с которыми максимальная длительность применения антибиотиков не должна превышать 7 дней. Следует помнить о том, что длительное применение антибиотиков не улучшает исходы заболевания, характеризуется значительно меньшей комплаентностью, способствует возникновению нежелательных лекарственных реакций, включая развитие суперинфекции, увеличивает стоимость терапии и может быть причиной селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Подходы к оценке эффективности и исходы терапии. В соответствии с Российскими Протоколами ведения больных «Гонококковая инфекция» и «Урогенитальный трихомониаз», микро- биологическая диагностика при гонококковой и трихомонадной инфекции проводится через 2 и 14 дней после лечения (дальнейшие исследования – по показаниям). Согласно рекомендациям CDС, пациентам с неосложненной гонококковой инфекцией, получившим один из рекомендуемых режимов лечения, необходимо проведение оценки излеченности (т.е. повторное обследование спустя 3–4 недели после завершения лечения ) [1]. В случае, если у пациента симптомы заболевания персистируют после завершения лечения, следует провести культуральное исследование на выявление N. gon­orrhoeae и определение чувствительности выделенного изолята к АМП. Кроме того, персистирующий уретрит может быть вызван C. trachomatis [1].

Что касается неосложненной хламидийной инфекции, то, за исключением случаев персистенции симптомов заболевания, предполагаемой некомплаентности пациента в отношении назначенного лечения или возможного реинфицирования, рутинное проведение визита оценки излеченности (т.е. повторное обследование спустя 3–4 недели после завершения терапии) пациентам с подтвержденной хламидийной инфекцией не рекомендуется [1]. В то же время, поскольку у мужчин с подтвержденной хламидийной или гонококковой инфекцией отмечается высокая частота реинфицирования в течение 6 месяцев после лечения [29, 30], повторное обследование всех мужчин, у которых была диагностирована гонококковая или хламидийная инфекция, рекомендуется через 3–6 месяцев после лечения, независимо от того, уверены ли пациенты в лечении их сексуальных партнеров [1].

Европейское руководство по ведению пациентов с негонококковым уретритом (2009 г.) придерживается аналогичной тактики. Контроль эффективности терапии необходимо провести через 2–3 недели, чтобы оценить комплаентность пациента в отношении назначенного лечения, убедиться в разрешении симптомов уретрита, а также оценить риск повторного заражения пациента от его непролеченного полового партнера, особенно у больных с положительными результатами обследований на хламидии. Не рекомендуется проводить обследование для подтверждения излеченности у пациентов с негонококковым уретритом, у которых симптомы уретрита полностью разрешились [11].

В Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, отмечено, что проведение оценки излеченности не рекомендуется, поскольку до 4–6 недель после завершения лечения результаты метода амплификации нуклеиновых кислот могут оставаться положительными [15]. Но, в связи с тем, что перенесенная хламидийная инфекция является фактором риска инфицирования ЗППП в будущем, следует рассматривать как целесообразное контрольное обследование через 3 месяца [31, 32].

В исследуемых центрах подходы к оценке эффективности терапии в значительной степени различались. В 35,3% случаев оценка эффективности не проводилась (чаще всего в центре 2 – 51,3% и центре 4 – 83,3%). Клиническую и микроскопическую оценку, которые наиболее часто использовались в центрах 1, 3 и 5 (см. рис. 3), следует рассматривать как относительно целесообразные методы контроля излеченности. ПЦР-диагностика применялась для контроля излеченности чаще всего в центре 5 (82%) и проводилась спустя 1 месяц после окончания лечения, что соответствует современным рекомендациям.

В целом назначенная пациентам терапия, несмотря на выявленные недостатки, была эффективной – выздоровление наступило в 62,4% случаев (см.табл 11), при этом, в 36% случаев оценить эффективность назначенного лечения не представилось возможным. В этих случаях можно лишь рекомендовать проведение повторного обследования через 3-6 месяцев.

Популярные анализы
Все анализы
Кат. № Наименование Тип Цена* Обыч. Сроч.** Заказать
22.01 Общий анализ мочи колич./кач./полуколич. 280 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
19.01 Общий клинический анализ крови (ЛФ + СОЭ) колич. 590 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
09.32 Анализ креатинин колич. 220 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
09.25 Анализ холестерин общий (ХС) колич. 220 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
09.18 Анализ глюкоза колич. 200 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
09.04 Анализ билирубин общий колич. 220 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
09.01 Анализ АЛТ (аланинаминотрансфераза) колич. 220 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
07.12 Анализ ТТГ (тиреотропный гормон) колич. 440 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
07.09 Анализ Т4 (тироксин) свободный колич. 440 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать
07.03 Анализ пролактин колич. 440 руб. 1 р.д. 2-5 ч.
Заказать

* Стоимость лабораторных исследований без учёта стоимости забора биоматериала. Цены действительны для московского региона.
** Срочное исполнение действительно только для московского региона.